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| 山行目的 | 硫黄岳 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 桜平駐車場（中） - 07:15 桜平 - 08:01 夏沢鉱泉 - 09:07 オーレン小屋 - 10:26 赤岩ノ頭 - 10:54 硫黄岳 11:14 - 11:58 夏沢峠 - 12:52 根石岳 13:02 - 13:50 オーレン小屋 - 14:29 夏沢鉱泉 - 14:59 桜平 - 15:09 桜平駐車場（中） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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