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| 山行目的 | 晩秋の白雲山で韮沢さん初山行 | | 集合場所・時間 | 8:00ころ帯広出発、9:00ころから登り始める | 行動予定
（自由記述） | 09:00 白雲山 士幌側登山口 - 10:10 岩石山 10:20 - 10:55 士幌高原コース分岐 - 11:10 白雲山 11:30 - 11:40 士幌高原コース分岐 - 12:30 白雲山 士幌側登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良、体調不良の場合はそこから下山 | | 食事 | 昼食11:10〜は各自用意（コンビニ：サンドウィッチかおにぎり？） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 水分：1L程度, カップ, 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 常備薬, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | GPS, 携帯トイレ, ガス, バーナー |
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