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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 06:30 菅平牧場管理事務所 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 菅平牧場管理事務所 - 07:40 2021m地点 - 07:54 中四阿 08:04 - 08:28 2212m地点 - 08:39 2279m地点 - 08:53 2328m地点 09:13 - 09:23 2279m地点 - 09:51 大隙間 - 10:33 根子岳 10:53 - 11:42 1741m地点 - 11:56 菅平牧場管理事務所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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