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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 阿夫利神社 - 08:00 大小山 - 08:25 妙義山 ｰ 08:30 越床峠 09:45 - 10:45 鳩ノ峰 11:15 塩坂峠 - 12:30 寺久保山 - 14:00 塩坂峠 - 14:20 鳩の峰 - 15:30 越床峠 - 16:40 妙義山 ｰ 17:10 阿夫利神社
| | 緊急時の対応・ルート | 時間経過を見て途中引き返すもしくは寺久保よりバスを利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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