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| 山行目的 | 懐かしの桟敷岳を訪ねて | 行動予定
（自由記述） | 10:00 桟敷ヶ岳登山口 - 11:20 桟敷ヶ岳 11:30 - 12:00 ナベクロ峠 12:30 - 12:35 祖父谷峠分岐 - 12:50 祖父谷峠 13:00 - 13:15 祖父谷峠入口 - 13:55 桟敷ヶ岳登山口 | | 食事 | 昼食（お握り2個、カップ麵、珈琲）、行動食・非常食（カロリーメイト２片、チョコレート、珈琲、他） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ（含む予備電池）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ（含む予備電池）, 時計, サングラス, ツェルト |
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