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| 山行目的 | 久し振りの登山 | 行動予定
（自由記述） | 霧降高原 08:40 → 09:29小丸山09:39 → 10:53赤薙山11:03 → 11:49赤薙奥社跡12:09 → 13:42三角点13:52 → 13:58女峰山 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 疲労度、寒さ、風で判断 | | 注意箇所・注意点 | 寒さ、雨 | | 食事 | 水１リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具、ダウン上下、エマージェンシーシート、食料３食分 | | 共同装備品 | 独り |
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