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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 三本滝レストハウス | 行動予定
（自由記述） | 7：30 三本滝レストハウス駐車場
9：00 位ヶ原分岐
10：30 高天原のコル
11：30 大日岳
12：00 大日岳南面登山道
12：30 大日岳のコル
12：45 剣ヶ峰
13：15 肩の小屋口
13：30 位ヶ原分岐
14：00 三本滝レストハウス駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 位ヶ原→位ヶ原山荘→バス下山 | | 注意箇所・注意点 | 位ヶ原道路除雪地帯
剣ヶ峰周辺での滑落 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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