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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 浄眼寺 12:00 → 12:40 枡形山登山口 → 13:05 枡形山13:15 → 14:00 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 最寄りのルート | | 食事 | 行動食、飲料 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備, 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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