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| 山行目的 | バリエーションルートを楽しむ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点6:30→ 10:30鼓岩（相馬岳北稜P12）11:30 → 仙人窟 11:45→ はさみ岩 12:00→ 妙義山13:15 → 15窓穴(のぞき穴)14:15 → 国民宿舎裏妙義（閉館) 15:15→ ゴール地点 (下山)15:40 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は中止 | | 注意箇所・注意点 | ルーファイ、リードの確保 | | 食事 | 行動食1+非常食1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, チェーンスパイク | | 共同装備品 | シングルロープ50m、ツエルト | | 装備備考 | ハーネス、デバイス、クイックドロー各自2本、スリング120×2、カラビナ2枚、ヘルメット |
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