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| 山行目的 | 観光ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 防衛道路分岐 - 08:21 無線中継所 - 09:30 三原山 - 10:11 無線中継所 - 10:25 防衛道路分岐 | | 食事 | おやつのみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 日よけ帽子, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, タオル, モバイルバッテリー |
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