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| 行動予定 | 1日目
中ノ湯温泉 12:00 - 12:24 焼岳登山口 - 15:06 広場 （1泊）
2日目
広場 06:00 - 08:09 北峰分岐 - 08:39 焼岳 - 09:09 北峰分岐 - 10:24 広場 11:24 - 13:02 焼岳登山口 - 13:17 中ノ湯温泉
| 行動予定
（自由記述） | 12:00 中ノ湯温泉 - 12:24 焼岳登山口 - 15:06 広場（1泊）
06:00 広場 - 08:09 北峰分岐 - 08:39 焼岳 - 09:09 北峰分岐 - 10:24 広場 11:24 - 13:01 焼岳登山口 - 13:16 中ノ湯温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, 予備靴下, グローブ, 予備グローブ, 防寒着, バラクラバ, 着替え, 靴, アイゼン, ワカン, スノーシュー, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, サングラス, ツェルト, シェラフ, ヘルメット, テントマット, 簡易ハーネス, 環付カラビナ, 10m補助ロープ, 食器, 靴入れ袋 | | 共同装備品 | テント, スコップ, 調理用食材(朝夕１泊分), 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コンロ台, コッヘル, 雪入れ袋, たわし, 割りばし(雪ペグ) |
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