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| 集合場所・時間 | 06:45 作場平 | 行動予定
（自由記述） | 06:45 作場平 - 07:15 一休坂分岐 - 08:15 ヤブ沢峠 - 08:35 笠取小屋 - 08:50 雁峠分岐 - 09:33 笠取山 - 09:57 雁峠分岐 - 10:12 笠取小屋 10:42 - 11:22 一休十文字（一休坂） - 11:32 一休坂分岐 - 11:57 作場平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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