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| 山行目的 | 高速道路から良く見上げる烏帽子岳からの眺望を見る | | 集合場所・時間 | 04:00 自宅発
国道18号／県道94号経由
05:00 湯の丸高原 地蔵峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 地蔵峠駐車場：発 - 05:15 湯の丸キャンプ場 - 05:35 中分岐 - 06:15 鞍部 06:25 - 07:15 烏帽子岳（20分休憩） 07:35 - 08:15 鞍部 - 09:05 湯ノ丸山 （30分休憩／食事）09:35 - 10:05 鐘分岐 - 10:15 牧柵ゲート - 10:35 地蔵峠駐車場：着 | | 緊急時の対応・ルート | 雨雲、雷雲接近など天候悪化時は速やかに下山 | | 食事 | 行動食、非常食は各人携行 | | 計画書の提出先・場所 | 山ピコ経由で長野県警に電子申請 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 朝食, バーナー, ODガス缶, コッヘル |
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