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| 山行目的 | 体力づくり | 行動予定
（自由記述） | 駐車スペース 06:00 → 06:03 蛤山登山口 → 07:09 登山道入り口07:19 → 08:56 蛤山09:26 → 10:27 大萱林道終点10:37 → 11:32 蛤山登山口 (下山) | | 食事 | 1食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル上下, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート, ツェルト |
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