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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:30 みずがき山自然公園 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 みずがき山自然公園 - 09:00 富士見平小屋 10:00 - 10:30 1802m地点 10:40 - 12:10 瑞牆山 - 13:10 1802m地点 13:20 - 13:50 富士見平小屋（1泊）
08:30 富士見平小屋 - 09:40 みずがき山自然公園 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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