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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 13:00 1087m地点 - 11:10 東峰 12:30 - 14:15 1087m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, ツェルト |
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