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| 集合場所・時間 | 05:00 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 土合駅 - 08:00 1464m地点 08:20 - 09:32 白毛門 09:52 - 10:58 笠ヶ岳 11:58 - 12:52 白毛門 13:12 - 14:06 1464m地点 14:26 - 16:26 土合駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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