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| 行動予定 | 星尾分岐 07:00 - 07:06 立岩分岐 - 08:59 西立岩 - 09:30 威怒牟幾不動下降点 10:30 - 10:58 荒船山分岐 - 11:30 立岩分岐 - 11:34 星尾分岐
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, フリース, ネックウォーマー, ダウン, ココヘリ, グローブ（裏起毛）, サングラス, トレッキングポール, 軽アイゼン, ヘルメット, 雨具, ニット帽, タオル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, お湯（サーモス）, 座布団, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, 時計, カメラ, 現金 | | 装備備考 | 簡易ハーネス |
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