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| 山行目的 | 山を楽しむ | | 集合場所・時間 | トミー宅駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:45 乾徳山登山口 - 08:31 乾徳山登山口（オソバ沢コース） - 10:42 国師ケ原十字路 - 11:21 月見岩 - 11:28 扇平 - 12:38 乾徳山 - 13:39 国師ケ原十字路 - 14:52 乾徳山登山口（オソバ沢コース） - 15:25 乾徳山登山口 | | その他 | 日帰り温泉：はやぶさ温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, タオル | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, ツェルト |
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