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| 集合場所・時間 | 05:20 1574m地点 | 行動予定
（自由記述） | 05:20 1574m地点 - 06:00 日出ヶ岳 06:20 - 08:00 堂倉避難小屋 08:10 - 09:10 堂倉滝吊橋 09:20 - 10:40 七ッ釜滝 10:50 - 12:25 堂倉滝吊橋 12:45 - 14:20 堂倉避難小屋 14:40 - 16:50 日出ヶ岳 17:20 - 17:50 1574m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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