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| 山行目的 | 「バスに乗って山へおでかけ！」 | | 集合場所・時間 | 06:00 志木駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 名郷 - 08:38 蕨入林道終点 - 09:27 屈曲点 - 10:43 蕨山 - 10:50 展望台 11:20 - 11:45 藤棚山 - 12:16 大ヨケの頭 - 12:40 中登坂 - 12:57 名栗金比羅山 - 13:10 金毘羅神社奥ノ院 - 13:51 龍泉寺 - 13:57 さわらびの湯 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | スタンプゲット | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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