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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:50車山肩 7:00車山肩発 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 車山肩 - 07:45 車山 - 08:02 車山乗越 - 08:12 殿城山分岐 - 08:37 南の耳 - 08:52 北の耳 - 09:12 男女倉山（ゼブラ山） - 09:32 1650m地点 - 09:37 奥霧小屋（休業中） - 10:48 諏訪神社 - 11:17 沢渡 - 11:47 車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 霧が巻いている場合は中止。途中で霧が出て来た場合は、もと来たルートを戻る。 | | 注意箇所・注意点 | 北の耳の北斜面の雪渓（軽アイゼン装備） | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック |
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