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| 山行目的 | 雪山トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 富士スバルライン五合目 06:30 → 06:50 泉ヶ滝 → 07:20 六合 → 07:30 下山道出口 → 08:20 七合目 → 10:00 八合目 → 11:20 本八合目 → 11:40 御来光館 → 12:40 吉田・須走ルート頂上 → 15:43 富士スバルライン五合目 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路を下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 冬山装備（アイゼン、ピッケル他） | | 共同装備品 | ツェルト、コンロ |
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