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| 山行目的 | レジャー | 行動予定
（自由記述） | 12月13日 10:20 北川 - 11:21 石地蔵 - 11:56 高山不動尊 - 12:15 高山不動尊入口 - 12:43 関八州見晴台 13:13 - 13:27 七曲り - 13:40 花立松峠 - 13:44 林道猿岩線分岐 - 14:17 四寸道 - 14:39 黒山三滝 - 14:59 黒山 | | 食事 | 各自弁当持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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