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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30 深田公園入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 深田公園入口 - 07:50 女岩 08:00 - 09:00 茅ヶ岳 09:20 - 10:20 金ヶ岳 10:50 - 11:40 茅ヶ岳 11:50 - 13:45 深田公園入口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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