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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 10:00 蔵王坊平 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 蔵王坊平 - 10:48 水場 - 12:38 中丸山 13:08 - 14:38 熊野岳 - 14:58 ワサ小屋跡 - 15:23 蔵王山頂 - 15:58 片貝沼 - 16:18 鳥兜山 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン、刈田岳方面へエスケープ、地蔵山からロープウェイ利用等 | | 食事 | 昼食１食分、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | ウェブ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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