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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 広河原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 時刻 タイム
駐車場 6:00
0:30
広河原登山口 6:30
1:40
1716地点 8:10
1:20
稜線 9:30
0:30
山頂 10:00
山頂 10:30
0:10
2191地点 10:40
0:20
分岐 11:00
1:10
天狗ナギ 12:10
0:40
大判山 12:50
0:40
鳥越峠 13:30
0:50
林道出合 14:20
1:10
広河原登山口 15:30
0:30
駐車場 16:00
| | 緊急時の対応・ルート | 天候、体調で中止、中断（引き返す）
山頂小屋、ツェルトでビバーク | | 注意箇所・注意点 | 出発は遅くともＡＭ6時
出来れば早くする
防寒対策（フリース、カイロ持参） | | 食事 | カップラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、岐阜県警 | | その他 | 広河原駐車場に駐車する車両
トヨタ・サクシード（色：シルバー）
練馬４００な６５５１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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スキーグローブ |
１ |
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ザックカバー |
１ |
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レッグカバー |
１ |
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レインウエア |
１ |
上下 |
ピッケル |
１ |
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コンロ |
１ |
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ボンベ |
２ |
寒冷地用 |
コッヘル（鍋） |
２ |
1組 |
アイゼン |
１ |
10本爪 |
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GPSロガー |
１ |
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10徳ナイフ |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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単三乾電池（予備） |
６ |
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コップ |
１ |
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救急セット |
１ |
絆創膏・ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ・他 |
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痛み止め（飲み薬） |
２ |
湿布 |
デジタルカメラ |
１ |
充電確認 |
タオル |
１ |
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バンダナ |
１ |
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登山靴 |
１ |
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専用靴下 |
２ |
厚手１、薄手１ |
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帽子 |
１ |
ニット帽 |
携帯電話 |
２ |
ドコモ、ソフトバンク |
ティッシュ |
２ |
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カメラ予備電池 |
２ |
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水筒 |
１ |
温かいミルクティー |
フリース |
１ |
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軽量ダウン（上着） |
１ |
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ヒートテック（ズボン下） |
１ |
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防寒ズボン |
１ |
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財布 |
１ |
2万円 |
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