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| 集合場所・時間 | 08:00 上中沢 | 行動予定
（自由記述） | 09:40 上中沢 - 10:10 峰ノ薬師 - 10:30 三沢峠 10:40 - 11:10 草戸山 11:20 - 11:30 草戸峠 - 11:35 323m地点 - 12:35 四辻 12:45 - 13:30 高尾駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, ストック, カメラ |
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