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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 道場駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 道場駅 - 09:45 千苅ダム 09:55 - 10:40 239m地点 10:50 - 11:35 大岩ヶ岳 12:05 - 12:45 239m地点 12:55 - 13:30 千苅ダム 13:40 - 14:25 道場駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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