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| 集合場所・時間 | みくりが池温泉前泊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 みくりが池 - 08:21 室堂山荘 - 10:00 浄土山 - 10:28 龍王岳 - 11:09 一の越 - 11:54 室堂山荘 12:54 - 13:14 みくりが池 - 13:28 室堂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, サングラス, ストック, スノーシュー | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ファーストエイドキット |
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