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| 山行目的 | 荒島岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 6:00ｶﾄﾞﾊﾗｽｷｰ場ー6:50ﾘﾌﾄ終点ー8:20ｼｬｸﾅｹﾞ平ー9:20荒島岳10:00−10:40ｼｬｸﾅｹﾞ平ー11:50ﾘﾌﾄ終点ー12:20ｶﾄﾞﾊﾗスキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、往路より途中下山 | | 計画書の提出先・場所 | ｶﾄﾞﾊﾗｽｷｰ場駐車場ﾎﾟｽﾄ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
2リットル |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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着替え |
1 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
ｶﾛﾘｰﾒｲﾄ |
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