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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 折場登山口 08:00 → 09:21賽の河原 → 09:42雨量観測所 → 10:21小丸山 → 10:34袈裟丸山避難小屋 → 11:42前袈裟丸山 → 12:23袈裟丸山避難小屋 (1泊)
袈裟丸山避難小屋 08:00 → 08:20小丸山 → 08:53雨量観測所 → 09:07賽の河原 → 09:55折場登山口 (下山) | | 食事 | 食料４食（行動食別）、水２リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュラフ、ヘッドライト、レインウェア、防寒具、バーナー、クッカー、メディカルキット、着替各種、チェーンスパイク |
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