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| 集合場所・時間 | 08:00 吉久保入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 吉久保入口 - 11:00 滝子山 11:30 - 11:45 1517m地点 - 11:55 1431m地点 - 12:25 1265m地点 - 12:55 922m地点 - 13:15 道証地蔵 - 14:00 吉久保入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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