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| 集合場所・時間 | 二荒山神社中宮祠の第一駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 二荒山神社入口 - 08:20 四合目 - 10:50 男体山 11:20 - 13:00 四合目 - 13:50 二荒山神社入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, ゲイター, 細引き, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, コンロ, カップ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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