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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 10:30 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 渋の湯 - 11:30 2122m地点 - 12:00 2201m地点 - 13:00 黒百合平 - 13:05 中山峠 - 14:25 2572m地点 - 14:45 東天狗 - 15:00 2572m地点 - 15:50 中山峠 - 15:55 黒百合平（1泊）
07:00 黒百合平 - 07:05 中山峠 - 07:25 2457m地点 - 07:40 中山 - 08:58 丸山 - 09:38 麦草峠 - 09:53 大石峠 - 10:43 2376m地点 - 10:53 2311m地点 - 11:23 縞枯山 - 11:53 雨池峠 - 12:13 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | １日目；東天狗岳ピストンカット、２日目；麦草峠や向かわず渋の湯へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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