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| 山行目的 | 冬の体慣らし | | 集合場所・時間 | 西湖いやしの里根場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 西湖いやしの里 - 06:26 林道終点 - 09:09 王岳 09:29 - 10:12 鍵掛 10:22 - 10:39 鍵掛峠 - 11:58 鬼ヶ岳 12:18 - 12:27 雪頭ヶ岳 - 14:11 林道終点堰堤広場 14:21 - 14:38 魚眠荘前 - 14:46 西湖いやしの里 | | 緊急時の対応・ルート | 不安な場合は王岳で折り返す | | 注意箇所・注意点 | ロープ／痩せ尾根／鎖場／ハシゴあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, カメラ |
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