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| 山行目的 | 登山レベルアップ（ツアー参加） | 行動予定
（自由記述） | 09:20 登山口 - 09:46 浅間神社 - 11:54 鷹ノ巣避難小屋 12:24 - 13:03 鷹ノ巣山 - 13:26 鷹ノ巣避難小屋 13:46 - 15:02 浅間神社 - 15:17 登山口
おくたま地域振興財団に参加 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートなし
ツアーガイドに判断に従う | | 食事 | 昼食１食分
行動食（カロリーメイト、ゼリー、パワーバー） | | 計画書の提出先・場所 | ツアー運営者が提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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