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| 集合場所・時間 | 09:00 吉久保入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 吉久保入口 - 11:40 滝子山 - 11:53 1517m地点 - 12:02 1431m地点 - 12:29 1265m地点 - 12:56 922m地点 - 13:14 道証地蔵 - 13:55 吉久保入口 - 14:13 笹子駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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