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| 山行目的 | 低山縦走 | | 集合場所・時間 | 07:20 梁川駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:20 梁川駅 - 07:50 大田峠 - 08:40 犬目 - 09:30 861m地点 - 09:45 965m地点 - 10:15 扇山 10:35 - 11:15 浅川峠 - 12:35 権現山 13:35 - 14:05 和見分岐 - 14:25 960m地点 - 15:25 初戸 | | 緊急時の対応・ルート | 扇山から下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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