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| 集合場所・時間 | 護国神社に駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 - 09:30 操山 - 09:45 三畳岩 - 09:55 金蔵山 - 010:05 円山 - 11:00 金蔵山 - 11:15 三畳岩 - 11:45 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | よく整備されている |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ライター, ツェルト, ナイフ |
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