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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅 - 12:09 坪庭 - 12:40 三ツ岳分岐 - 12:46 北横岳ヒュッテ 12:56 - 13:15 北横岳南峰 - 13:18 北横岳北峰 - 13:20 北横岳南峰 - 13:31 北横岳ヒュッテ（1泊）
08:00 北横岳ヒュッテ - 08:05 三ツ岳分岐 - 08:26 坪庭 - 08:38 縞枯山荘 - 08:43 雨池峠 - 09:19 縞枯山 09:29 - 09:44 鞍部 - 10:07 五辻 - 10:39 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 縞枯山をパスして下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, ツェルト |
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