| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 毛木平6時出発 | 行動予定
（自由記述） | 6月3日6時毛木平出発ー千曲川源流遊歩道を経由し10時甲武信ヶ岳山頂ー三宝山、十文字峠を経由し、16時毛木平着
| | 緊急時の対応・ルート | 山頂までの体調により来た道をピストンすることも考える | | 計画書の提出先・場所 | 毛木平 |
氏名 /
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山岳保険 /
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