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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 黒谷林道ゲート付近に駐車場有り | 行動予定
（自由記述） | 林道ゲート 07:42 - 08:10 黒谷林道終点 - 09:43 白草山 09:45 - 10:57 黒谷林道終点 10:58 - 11:26 林道ゲート - 11:30 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所なし。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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