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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 新穂高 | 行動予定
（自由記述） | 2：00 新穂高
3：15 白出沢
4：45 滝谷出合
5：45 槍平小屋
9：45 飛騨乗越
10：00 槍ヶ岳山荘
11：00 槍ヶ岳山頂
12：00 槍ヶ岳山荘
13：00 槍平小屋
13：30 滝谷出合
15：00 白出沢
16：15 新穂高
| | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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