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| 山行目的 | 登山教室 | | 集合場所・時間 | いわき駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 登山口駐車場 - 10:37 月山新道分岐 - 12:46 男体山 - 13:00 女体山 - 13:25 二ッ箭山 - 13:49 月山 - 15:00 月山新道分岐 - 15:25 登山口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル |
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