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| 山行目的 | 長時間歩行 | | 集合場所・時間 | JR猿橋駅 8:45集合 | 行動予定
（自由記述） | JR猿橋駅（8:45集合）＝＜タクシー＞＝富岡・・・長尾根・・・麻生山（1267m)・・・権現山（1311m）・・・雨降山・・・日本杉・・・用竹＝＜タクシー＞＝JR上野原駅（18:00予定）
※高低差：約900m
※予定行動時間：８時間以上 | | 食事 | 行動食・非常食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, レスキューシート, スリング, カラビナ |
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