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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | JR岩波駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 JR岩波駅 - 11:00 五竜の滝 11:10 - 12:00 不動の滝(偕楽園) 12:20 - 14:00 鮎壺の滝 14:10 - 15:00 JR三島駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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