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| 山行目的 | 慣らし登山 | | 集合場所・時間 | 早朝川越発 | 行動予定
（自由記述） | 道の駅 霊山たけやま 11:30 -> 11:55 嵩山 12:13 -> 12:19 五郎岩 -> 12:25 嵩山 -> 12:44 小天狗 12:46 -> 13:06 道の駅 霊山たけやま | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 注意箇所・注意点 | 強風 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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