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| 行動予定 | 日向大谷口 07:00 - 07:44 会所 - 09:33 清滝小屋 - 10:31 両神神社 - 10:57 日向大谷分岐 - 11:00 剣ヶ峰 - 11:02 日向大谷分岐 - 11:22 両神神社 - 11:53 清滝小屋 - 12:55 会所 - 13:37 日向大谷口
| | 食事 | （昼食）コンビニおにぎり2個、カップ麺1個
（行動食）羊羹、スナック等
（飲料）ペットボトル2本＋お湯（カップ麺用） | | 計画書の提出先・場所 | 自宅に保管（帰宅しない場合に家族が捜索願と一緒に提出） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 携帯, タオル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット |
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