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| 山行目的 | 積雪期ＰＨ | | 集合場所・時間 | 09:30 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天神平 - 09:40 1377m地点 - 09:45 1403m地点 - 10:15 熊穴沢避難小屋 10:25 - 11:10 天狗の留まり場 11:20 - 12:05 1952m地点 12:15 - 12:25 オキノ耳 - 12:35 1952m地点 - 13:10 天狗の留まり場 13:20 - 13:50 熊穴沢避難小屋 - 14:15 1403m地点 14:25 - 14:30 1377m地点 - 14:40 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 沼田警察署 0278(22)0110
無線 430Mhz帯（非常時433.50Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖ブレスサーモシャツ, 冬用サポートタイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線機, サムスプリント, オーバーズボン, ウールタイツ, ゴーグル, ペグ, ワカン, 細引き |
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